Vorsorgevollmacht

Name: ...........................Geburtsdatum: ..................Wohnort:...................

 

Für den Fall, dass ic h vorübergehend oder dauerhaft nicht in der Lage sein sollte,
meine Angelegenheiten selbst zu regeln und meinen Willen zu äußern,
bevollmächtige ich, auch über meinen Tod hinaus gemäß §§ 1896 Abs.2, 164 ff.BGB

Frau/Herrn...................................... geb.am:................................................ Wohnhaft:...................................... Telefon:................................................

ersatzweise

Frau/Herrn.................................... geb.am:................................................ Wohnhaft:.................................... Telefon:................................................

Die Feststellung, ollmacht berechtigt und verpflichtet meinen Bevollmächtigten, meinem Willen
entsprechend zu handeln, wie er in dieser Vollmacht zum Ausdruck kommt.
Die Vollmacht umfasst insbesondere folgende Inhalte:

a) Im gesundheitlichen Bereich

die Abgabe von Erklärungen im Behandlungsgeschehen, z.B. die Einwilligung
in Untersuchungen meines Gesundheitszustandes, in Heilbehandlungen oder
operative Eingriffe, gleichgültig, ob es sich um lebensgefährliche oder mit
schwerwiegenden Nebenwirkungen bzw. Folgen behaftete Maßnahmen
handelt oder nicht;

die Aufenthaltsbestimmung, vor allem die Entscheidung über die Aufnahme in
ein Krankenhaus oder die Unterbringung in einem Pflegeheim oder einer Einrichtung
mit Freiheitsentzug bzw. über das Verlassen dieser Einrichtungen;

die Einwilligung in freiheitsentziehende oder unterbringungsähnliche Maßnahmen,
wenn sie nicht nur der Beherrschung einer akuten Situation dienen, sondern über
einen längeren Zeitraum oder regelmäßig durchgeführt werden sollen;

die Einwilligung zur Einstellung lebenserhaltender oder lebensverlängernder
Maßnahmen oder in einen Behandlungsverzicht. Die Einwilligung darf von
meinem(n) Bevollmächtigten nur erteilt werden, wenn bei schwerstem
körperlichem Leiden, Dauerbewusstlosigkeit sowie fortschreitendem
geistigen Verfall nach einstimmiger Beurteilung meiner behandelnden Ärzte
keine Aussicht mehr auf Besserung im Sinne eines für mich erträglichen und
umweltbezogenen Lebens besteht:

die Einwilligung zur Teilnahme an einem medizinischen Forschungsprojekt;

die Einwilligung zu einer Obduktion zur Befundklärung;

.............................................................................................................

Diese Vollmacht berechtigt und verpflichtet die behandelnden Ärzte, meinem
Bevollmächtigten über meine Erkrankung und meinen Zustand aufzuklären,
um ihm seine Entscheidung im gesundheitlichen Bereich zu ermöglichen.
Ich entbinde die behandelnden Ärzte von ihrer ärztlichen Schweigepflicht.
Mit einer Organentnahme zum Zweck der Transplantation bin ich
einverstanden/nicht einverstanden/einverstanden mit Ausnahme folgender Organe:

b) Im vermögensrechtlichen Bereich umfasst die Vollmacht insbesondere
(ergänzend zu a) die Befugnis,*

von den auf meinen Namen lautenden Konten bei Banken und Sparkassen
Geldbeträge abzuheben oder Überweisungen vorzunehmen, um einen Krankenhaus-
aufenthalt oder den Aufenthalt in einem Pflegeheim einschließlich der durch
Versicherung nicht gedeckten Arztkosten sowie den laufenden Mietzins für
meine Wohnung und sonstige laufende Unkosten zu bezahlen.

Verträge oder sonstige Vereinbarungen mit Kliniken, Senioren- oder Pflegeheimen
abzuschließen - im Fall einer dauernden Unterbringung meine Wohnung aufzulösen,
das Mietverhältnis zu kündigen und die Wohnungseinrichtung zu veräußern

Anträge auf Leistungen der Kranken

und der Pflegeversicherung, auf Rente oder sonstige Versorgungsbezüge sowie
auf Sozialhilfe zu stellen und erforderlichenfalls auf dem Rechtsweg zu verfolgen .................................................................................................................

II. Widerruf der Vollmacht

Ich behalte mir vor, diese Vollmacht jederzeit zu widerrufen.

III. Zum Fall einer Betreuung (nicht die Person des/der Bevollmächtigten
einsetzen!)

Sollte trotz dieser Vollmacht ausnahmsweise die Bestellung eines Betreuers
notwendig werden, weil z.B. die/der Bevollmächtigte ihre/seine Aufgabe
(insbesondere wegen Krankheit) nicht wahrnehmen kann, so schlage ich dafür vor:

Name:.............................................Geburtsdatum:.........................................
Wohnhaft:.........................................Telefon:..................................................

Datum, Unterschrift der Vollmachtgeberin/des Vollmachtgebers .....................................................................................................................
Ich/Wir bestätige(n) mit unserer Unterschrift, dass Herr/Frau.............................................................................

Die Vorsorgevollmacht im Vollbesitz ihrer/seiner geistigen Kräfte verfasst hat.

Unterschrift (en) des/der Zeugen **mit Ort und Datum. Zuzüglich Angabe
des Namens , des Geburtsdatum und des Wohnortes. ............................................................................................................ ............................................................................................................. .............................................................................................................

*Unzutreffendes bitte streichen. Eigene Wünsche anfügen ** Im Fall
notarieller Beurkundung werden keine Zeugenunterschriften benötigt