Pflegehinweise für Parkinson-Patienten

1. Einleitung

Dieses Curriculum soll helfen, durch Informationen zum Morbus Parkinson (idiopathisches Parkinson-Syndrom, IPS) und den verschiedenen Symptomen, die dadurch hervorgerufen werden, auf verschiedene Probleme aufmerksam zu machen, mit denen die Patienten in ihrem Alltag und den verschiedenen Krankheitsstadien fertig werden müssen.
Wir hoffen, dass dadurch die Betreuung von Parkinson-Patienten optimiert werden kann. Hierbei ist es insbesondere notwendig, die ärztliche und pflegerische Handlungsweise aufeinander abzustimmen.
Des weiteren wurde der Erfahrungsschatz der Betroffenen und Angehörigen mit in die Curriculumsarbeit einbezogen.

1.1 Morbus Parkinson

Diese Krankheit wurde erstmals 1817 von dem Londoner Arzt James Parkinson beschrieben. Die klassische Symptomatik besteht aus einer Bewegungsverlangsamung (Hypokinese oder Akinese), einer Erhöhung der Muskelspannung (Rigor) und einem Ruhezittern (Tremor); zusätzlich treten vegetative sowie psychopathologische Begleitsymptome auf.

Der Tremor ist zu Beginn der Erkrankung meist nur auf einer Seite vorhanden und tritt bei ca. 50 % der Erkrankten auf. Seine stärkste Ausprägung findet sich in Ruhe (ca. vier bis acht Bewegungen pro Sek.) und bricht typischerweise bei Bewegungsbeginn ab. Ein ausgeprägter Fingertremor wird auch als Pillendreher-Phänomen bezeichnet. Häufig ist der Parkinsontremor an den Händen lokalisiert, aber auch die Beine und der Kopf können betroffen sein.

Der Rigor oder die Rigidität bezeichnen eine Muskel-(spannungs)-Erhöhung, welche von den Patienten subjektiv als Steifigkeit empfunden wird. Er zeichnet sich durch ein "gebundenes Gangbild", gestörte Feinmotorik und oft durch Muskelschmerzen aus, weshalb viele Patienten mit Schulter-Arm-Schmerzen zunächst mit einem orthopädischen Krankheitsbild, z.B. AWS oder Schreibkrampf, fehldiagnostiziert werden. Klinisch ist der Rigor durch einen wächsernen Widerstand bei passiven Bewegungen gekennzeichnet.

Die Akinese ist durch eine ausgeprägte Bewegungsverlangsamung (Bradykinese) gekennzeichnet. Charakteristisch sind eine sogenannte Starthemmung ("Freezing", auf der Stelle kleben bleiben), Trippelschritte, Schwierigkeiten beim Umdrehen im Bett, das starre Maskengesicht (fehlende Mimik und Gestik, verminderter Lidschluss), ein fehlendes Mitschwingen der Arme beim Gehen und eine kleiner werdende Schrift (Mikrographie). Die Stimme verliert an Volumen und wird im Verlauf heiser und monoton (Hypophonie). Für den Patienten besonders unangenehm ist die scheinbar vermehrte Speichel-produktion, die sogenannte Hypersalivation, die durch eine veränderte Schluckmotorik mit vermindertem Schlucken entsteht. Im fortge-schrittenen Stadium treten diese akinetischen Bewegungsstörungen in den Vordergrund der Erkrankung. Im Extremfall kann die Bradykinese zu kompletter Bewegungsunfähigkeit und Pflegebedürftigkeit führen.

Depressive Verstimmungen sind eine häufige und oft ebenfalls behandlungsbedürftige Begleiterscheinung. Psychische Symptome wie Überempfindlichkeit und Stimmungslabilität sind in unterschiedlicher Ausprägung häufig vorhanden.

Wahrnehmungsvermögen und intellektuelle Kompetenz bleiben bei den meisten Patienten erhalten, und es ist davor zu warnen, bradykinetische Veränderungen oder Einschränkungen der Sprechfähigkeit als Demenz (Geistesschwäche) zu interpretieren. Lediglich ca. 15 - 20 % der Parkinson-Kranken zeigen im Verlauf ihrer Erkrankung eine dementielle Entwicklung, wobei das Auftreten dementieller Symptome im höheren Alter zunimmt und nicht krankheitsspezifisch sein muss.

1.2 Ätiologie (Lehre von den Ursachen)

In 80 % der Fälle handelt es sich um einen sogenannten idiopathischen Parkinson (IPS), d.h. eine Ursache ist nicht bekannt, für dessen Entstehung nur Hypothesen bestehen, auf die in diesem Curriculum nicht näher eingegangen werden kann. Bei Patienten mit einem sekundären Parkinson-Syndrom haben andere Vorerkrankungen (z.B. infektiöse, mechanische, vaskuläre, toxische oder medikamentöse Ursachen) zur Schädigung der Substantia nigra beigetragen. Zusätzlich kann ein Parkinson-Syndrom auch im Rahmen anderer neurodegenerativer Erkrankungen auftreten (z.B. bei Multi-System-Atrophie (MSA), beim Demenz-Syndrom).

Das IPS ist eine neurodegenerative Erkrankung, die pathologisch-anatomisch durch einen Verlust melaninhaltiger, dopaminerger Zellen der Substantia nigra und den Nachweis sogenannter Ley-Körperchen (intracytoplasmatische Einslchlüsse) gekennzeichnet ist.Hieraus resultiert ein Mangel an dem Neurotransmitter Dopamin und eine Transmitterdysbalance.

1.3 Häufigkeit

Das IPS ist eine der häufigsten Erkrankungen des Gehirns. In Deutschland sind ca. 1 % aller über 60-jährigen betroffen. Der Erkrankungsbeginn liegt im Durchschnitt bei 56 Jahren, es gibt aber auch einen sogenannten juvenilen Parkinsonismus, der schon im Jugendalter in Erscheinung treten kann. Ca. 10 % der Patienten sind heute bei Stellung der Diagnose um 40 Jahre alt oder jünger.

Bereits nach fünf Jahren ist ohne Therapie bei einem Viertel der Patienten mit einer Invalidität zu rechnen, und nach 15 Jahren sind etwa 80 % der Kranken berufs- und erwerbsunfähig.

2. Pflegerische Konsequenzen der Leitsymptome

Ausgehend von den Leitsymptomen, die bei Parkinson-Patienten auftreten, können die pflegerischen Besonderheiten am deutlichsten dargestellt werden.

2.1 Auswirkungen der vegetativen Störungen

Bei Parkinson-Patienten ist durch ihre Krankheit vielfach auch das vegetative Nervensystem betroffen. Dieser Anteil des Nervensystems reguliert u.a. den Kreislauf, die Verdauung und den Wärmehaushalt des Menschen. Die wichtigsten Überträgerstoffe des vegetativen Nervensystems sind Serotonin und Noradrenalin. Bei den Parkinson-Patienten sind durch die Krankheit diese Überträgerstoffe ebenfalls vermindert. Der Mangel wirkt sich auf eine Reihe von vegetativen Funktionen aus.

Durch verstärkte Talgsekretion entwickelt sich das für diese Patienten typische "Salbengesicht", deshalb wird eine sorgfältige Gesichtspflege, die je nach Alter und Hauttyp bestimmte Schwerpunkte haben wird, erforderlich.

Nicht nur die Gesichtshaut, sondern auch die Kopfhaut des Patienten leidet unter abnormer Talgsekretion. Somit wird für den Parkinson-Patienten häufige Haarwäsche zur Routine, um nicht ungepflegt erscheinen zu wollen. Falls es an dieser Stelle zu Verwahrlosungstendenzen kommt, kann das unter Umständen zu einer Einschränkung von Sozialkontakten/Außenkontakten führen (Fazit: Wenn ich meine Körperpflege nicht mehr "geregelt" bekomme, verzichte ich u.a. auf Theaterbesuche). Erhebliche Beeinträchtigungen erlebt der Parkinson-Patient durch verstärktes Schwitzen. Bei vielen Betroffenen finden die Schweißausbrüche in der Nacht statt, somit müssen sie ihre Nacht- und Bettwäsche ggf. mehrmals wechseln.

Tip: Abends 40 Tropfen Salvysat einnehmen. Salvysat , ein Salbeipräparat, hilft gegen Schwitzen und ist auch für die Mundpflege gut geeignet.

Auf die gesamte Körperpflege muß intensiver als vor Krankheitsbeginn eingegangen werden. Des weiteren empfiehlt es sich, die Patienten auf das Tragen von Naturstoffen hinzuweisen, da diese Stoffe im Vergleich zu Kunststoffen (z.B. Nylon) dem Schwitzen entgegenwirken. Neben dem vermehrten Schwitzen haben Parkinson-Patienten auch eine gestörte Temperatur-empfindung. Deshalb müssen sie, ihre Angehörigen oder die Pflegekräfte dafür Sorge tragen, dass der Kranke mit einer der Außentemperatur angepassten Kleidung versorgt ist. Durch Störungen der Wärmeregulation sind Parkinson-Patienten an heißen Tagen gefährdet, Fieber zu entwickeln. Gesunde können überschüssige Wärme über die Haut abstrahlen, Parkinson-Patienten nicht. Deshalb sollten Betroffene intensives Sonnenbaden vermeiden. Schluckstörungen mit der Gefahr der Aspiration können ein erhebliches Gesundheitsrisiko darstellen und sollten besonders beachtet werden. Ein feuchtes Kopfkissen am Morgen könnte z.B. ein Hinweis sein. Beim Essen sollte der Mund nicht eher wieder gefüllt werden, bis die vorherige Portion vollständig verschluckt wurde, ggf. sollte ein professionelles Schlucktraining durch Logopäden erfolgen. Bei einer ausgeprägten Schluckstörung kann, um die Darmmotilität zu erhöhen und damit die Verweildauer im Magen zu verkürzen, Propulsin vor dem Schlafen gegeben werden, um eine Regurgitation und Aspiration zu vermeiden. Klinik für Neurologische und Geriatrische Rehabilitation Sich selbst etwas Gutes tun - In einem heilsamen Umfeld. Schwerpunkte: Schlaganfall, Multiple Sklerose, Parkinson-Syndrom Wir informieren Sie gerne genauer KWA KLINIK STIFT ROTTAL Max-Köhler-Straße 3 94086 Bad Griesbach im Rottal Telefon (08532) 87-0 Fax (08532) 87-913 Rottal@kwa.de

Eine erhöhte und unkontrollierte Speichelsekretion, aber auch die verminderte Kaufähigkeit können zu Problemen führen. Im Bereich der Mundhöhle können sich Mundschleimhaut-entzündungen und Soor entwickeln. Deshalb sollte eine geregelte Mundinspektion mittels Taschenlampe in wöchentlichen Abständen empfohlen werden. Hierbei können unter Umständen Entzündungen, Pilzbefall und Soor sichtbar werden. Prophylaktisch ist dem durch die tägliche Zahnpflege (in der Regel 3 x) und Mundspülungen mit gebräuchlichen Spülungslösungen (z.B. Kamille oder Salbei, s.o.) entgegenzuwirken,. Handelt es sich um sehr immobile Parkinson-Patienten, so ist eine professionelle Mundpflege durch Pflegekräfte erforderlich.

Falls es in der Mundhöhle bereits zu pathologischen Veränderungen gekommen ist (Entzündungen oder Pilzbefall), sollte der Hausarzt konsultiert werden, um mit ihm eine Strategie im Sinne der Behandlungspflege abzusprechen.
Auch wäre eine halbjährliche Zahnarztkontrolle empfehlenswert, um Schleimhautprobleme bei Gebissträgern bzw. Zahnprobleme bei jüngeren Patienten effizienter und zeitiger behandeln zu können. Ein weiteres Problem stellen die oromandibulären Dyskinesien (abnorme, unwillkürliche Bewegungen der Zunge und des Kiefers) dar, wodurch Zahnprothesen nicht richtig sitzen und sich lockern können. Eine Übersicht über zahnmedizinische Aspekte bei IPS-Patienten findet sich in den dPV-Nachrichten, Nr. 70 (1999), Seite 11-15.

Durch den verringerten Lidschlag wird zu wenig Tränenflüssigkeit produziert. Deshalb klagen Parkinson-Patienten über gerötete und juckende Augen. In diesem Fall sollte ein Augenarzt konsultiert werden, damit eine effiziente Therapie angeordnet werden kann.

Durch vegetative Beeinflussung und durch Parkinsonpräparate kann es zu Potenzproblemen kommen. Einerseits werden bei Männern Erektionsprobleme beklagt, andererseits kann es zu einer erhöhten Erregungsbereitschaft kommen. Aber auch Frauen bemerken einen Einfluss auf ihre Libido.

Hier müssen Betroffene und Angehörige über das Ausmaß dieser Probleme durch Fachkräfte aufgeklärt werden. Ärzte und Pflegende müssen bei Kenntnisnahme dieser Probleme individuell und verständnisvoll auf den Patienten eingehen. Zum einen sollte die Möglichkeit einer sexualtherapeutischen Beratung erwogen werden, um eine psychologische Unterstützung der Patienten zu sichern. Zum anderen können Medikamente, die das vegetative Nervensystem positiv beeinflussein, eingesetzt werden.

Als weiteres Tabuthema wird allgemein bei Patienten eine Harnentleerungsstörung erlebt. Bei Parkinson-Patienten müssen diese Störungen im Regelfall nicht zu einer kompletten Inkontinenzversorgung führen. Es muss hier allen Beteiligten wie Pflegenden/Angehörigen deutlich gemacht werden, dass heutzutage Ärzten Medikamente zur Verfügung stehen, die dieses Symptom günstig beeinflussen können. Das Problem tritt häufig im fortgeschrittenen Stadium der Parkinson-Krankheit auf. In den meisten Fällen handelt es sich um eine Dranginkontinenz, schon eine geringe Blasenfüllung kann zu Harnabgang führen. Besonders problematisch wird die Situation, wenn noch eine Darminkontinenz dazukommt.
Pflegerisch muss jetzt darauf geachtet werden, ob der Patient z.Zt. einen Toilettenstuhl benötigt, da er nicht "schnell" genug zur Toilette kann, oder ob es sich um ein rein vegetatives Problem handelt, das durch Medikamentengabe beeinflussbar sein kann. Regelmäßige Toilettengänge (nach Uhrzeit) können manchmal schon eine gute Hilfe sein. Falls vorübergehend auf Inkontinenzmaterial zurückgegriffen werden muss, sind die Pflegekräfte gehalten, den Patienten über geeignetes Material und dessen Anwendung aufzuklären. Diese Materialien muss der Patient auch nicht alle selbst zahlen, sie sind z.T. rezeptierbar. Parkinson-Patienten müssen darüber informiert sein, dass sie ggf. unter Gleichgewichtsstörungen leiden können. Falls diese Symptomatik auftritt, sollte der behandelnde Arzt in Absprache mit dem Patienten und den Angehörigen medikamentöse und verhaltensstrategische Maßnahmen entwickeln. Die Pflegenden müssen mit in diesen Maßnahmekatalog einbezogen werden, um den Kranken gezielter unterstützen zu können.

2.2. Seelische Reaktionen von Parkinson-Patienten

Seelische Empfindungen und Gemütsbewegungen wie Freude oder Trauer werden durch bestimmte Teile des Gehirns beeinflusst. Das heißt: Wenn in diesen Hirnarealen ein Gleichgewicht der Überträgerstoffe herrscht, ist im Regelfall unser seelisches Verhalten ausgeglichen.
Bei Patienten mit der Parkinson-Krankheit kann das Gleichgewicht dieser Überträgerstoffe gestört sein, seelische Veränderungen sind die Folge. Am häufigsten erleben diese Patienten depressive Verstimmungen. In dieser Zeit müssen Angehörige und/oder Pflegekräfte dem verständnisvoll entgegenwirken. Falls die Patienten keinen Appetit haben, sollte ein Wunschspeiseplan dabei helfen, nicht zuviel Gewicht zu verlieren. Geregelte Gewichtskontrollen sind in dieser Zeit erforderlich. Falls Schlafstörungen bestehen, kann zunächst durch alte Hausmittel, z.B. Tee mit Honig oder Kräutertees, versucht werden, wieder eine ausreichende Nachtruhe zu erhalten. Ist dies nicht möglich, sollte ein Facharzt für Neurologie, möglichst der Neurologe der das Parkinson-Syndrom auch sonst behandelt, aufgesucht werden, um ggf. medikamentös dem Problem Abhilfe zu schaffen. Bei Ver-wirrtheits- und/oder Halluzinationszuständen sollte unbedingt gleich auf ärztliche Hilfe zurückgegriffen werden

2.3. Pflegeprobleme, die durch die Kardinalsymptome Tremor, Rigor und Akinese entstehen können

2.3.1 Ernährungsprobleme

Parkinson-Patienten haben häufig das Problem, nicht genügend Nahrung zu sich zu nehmen. Schuld daran sind zunächst die allgemeinen Behinderungen durch Akinese und Tremor. Die Nahrungsaufnahme dauert lange, das Essen wird folglich kalt. Abhilfe kann durch das Bereitstellen von Wärmetellern geleistet werden. Des weiteren sollte der Patient optimale Voraussetzungen haben, am Tisch zu sitzen (d.h. der Stuhl muss gut zur Höhe des Tisches passen und Armlehnen haben).
Mit dem Fortschreiten des Krankheitsbildes, wenn die Hand-Mund-Bewegungen nicht mehr koordiniert werden können und das Kauen und Schlucken zunehmend Probleme bereiten, wird das Anreichen/Eingeben der Nahrung erforderlich.
Die Pflegeperson sollte hierbei berücksichtigen, dass der Parkinson-Patient sich vornehmlich auf das Essen konzentrieren muss und nicht gleichzeitig mit ihr Kontakt halten kann.
Patienten, Angehörige und Pflegende müssen darauf hingewiesen werden, dass die Beipackzettel der Parkinson-Medikamente aufmerksam zu lesen sind und bei Fragen der Arzt oder Apotheker aufzusuchen ist. Grundlegend müssen sie wissen, dass durch die gleichzeitige Zufuhr eiweißreicher Nahrung die Resorption von L-Dopa vermindert wird. Ggf. sollte der Eiweißgehalt der Nahrung auf die Medikation abgestimmt werden. Auf diese Problematik ist besonders zu achten, wenn sich Parkinson-Patienten wegen einer gleichzeitig vorhandenen Osteoporose eiweißreich ernähren sollen! Für weitere Einzelheiten vgl. dPV-Nachrichten Nr. 73.

Tip: Wenn es beim Trinken zu Schluckstörungen kommt, Flüssigkeitsverdicker einrühren.

Falls trotz medikamentöser, physikalischer und pflegerischer Therapie der Kranke nicht mehr schlucken kann, muss vorübergehend oder für längere Zeit auf Sondenkost umgestellt werden. Bei PEG ist besonders auf Refluxgefahr zu achten: ggf. Patienten während der Sondenernährung sitzen lassen oder hoch lagern und überwachen. Keine kohlensäurehaltigen Mineralwässer über die Sonde!

2.3.2 Obstipation

Die meisten Parkinson-Patienten leiden an Obstipation (Verstopfung) Wichtigste Gründe hierfür:
1. Bewegungsmangel
2. Einengung der Organe des Bauchraumes durch die gebeugte Haltung
3. Eingeschränkte Flüssigkeitsaufnahme
4. Einige Medikamente gegen die Parkinson-Krankheit reduzieren die Darmmotorik
5. Die Krankheit selbst

Patienten und Pflegekräfte sind daher aufgefordert, auf eine ballaststoffreiche Ernährung bei ausreichender Trinkmenge (mindestens zwei Liter am Tag) zu achten. Hierbei kann eine Ernährungsberatung wertvolle Hilfestellung geben. Weiterhin ist ausreichende körperliche und geistige Aktivität des Betroffenen wichtig und kann gegebenenfalls durch eine Kolonmasse unterstützt werden.

Wirken diese Allgemeinmaßnahmen nicht, sind Laxanzien (Abführmittel) angezeigt. Hier sollten bewährte Präparate vom Typ Macrogol 3350 plus Elektrolyte, z. B. Movicol, bevorzugt werden, da sie einerseits wirksam und verträglich sind, andererseits aber nicht zu Gewöhnungseffekten führen.

2.3.3 Dekubitusrisiko

Ein gesunder Mensch bewegt sich selbst im Schlaf unwillkürlich. Bei Parkinson-Patienten kann in einer Phase der Akinese diese Selbstverständlichkeit fehlen. Deshalb muss, bis die helfenden Medikamente wirken können, pflegerisch interveniert werden.
Der Patient wird zunächst über die Problematik der Situation aufgeklärt. Damit gewinnt er die Einsichtsfähigkeit, dass er unter Umständen in der Nacht in gewissen Zeitintervallen umgelagert werden muss. Als Therapie dient im Wesentlichen eine Weichlagerung. Hierbei sollen die druckgefährdeten Stellen (z.B. Trochanter mayor) entlastet werden. Ist der Zustand einer Akinese zeitlich nicht eingrenzbar, empfiehlt es sich, ein Luftkissenbett durch die Krankenkassen zu organisieren. Bei beiden Strategien, sowohl der Weichlagerung als auch des Luftkissenbettes, bleibt eine möglichst zweistündige Umlagerung unumgänglich. Die verantwortliche Pflegekraft muss hierbei ein Lagerungsprotokoll führen.

2.4 Pflegerischer Umgang der Angehörigen mit dem Parkinson-Erkrankten

Generell sind Angehörige von Parkinson-Patienten hinsichtlich des Krankheitsbildes Fachleute. Im Verlauf der oft jahrelangen Erkrankung wissen sie sehr genau, wie sie ihren Mann/Vater etc. zu waschen und zu mobilisieren haben. Auch die Tablettengabe und Nahrungszubereitung werden kompetent durchgeführt (Beispiel: Bei Gabe von L-Dopa wird eine Wirkungsverbesserung erzielt, wenn keine eiweißreichen Mahlzeiten gleichzeitig mit dem Medikament eingenommen werden).

Tip: Alle Pflegenden sollten darauf achten, dass der Patient seine Medikamente möglichst genau nach Verordnung einnimmt: Zeit, Dosis, Abstände!

Hinzu kommt, dass die Patienten oft sprachlich durch ihre langsame und leise Art zu sprechen eingeschränkt sind. Deshalb fühlen sich die Angehörigen als Sprachrohr, z.B. bei der Erhebung einer Anamnese, und wollen ihren Mann/ihre Frau unterstützen.

Diese "Sprachrohrfunktion" wird des öfteren bei akuten Krankenhausaufenthalten von Parkinson-Erkrankten, z.B. auf einer traumatologischen Station nach einem Sturz mit Folgeschaden, benötigt. Die Krankenpflegekräfte und Ärzte verfügen hier oft nicht über neurologische Fachkenntnisse, die den Morbus Parkinson betreffen. Deshalb passiert es nach Aussage von Angehörigen nicht selten, dass sie selbst die "Regie" zur Gabe der Medikamente (damit sie zum richtigen Zeitpunkt, nämlich vor dem Mobilisieren, verabreicht werden) übernehmen. An dieser Stelle wäre es sinnvoll, wenn sich Pflegekräfte/Ärzte bewusst machen, dass die Angehörigen durch jahrelange Pflege oft Fachleute für diese Erkrankung geworden sind und nicht irgendwelche "Wichtigtuer", die sich in den Klinikalltag "einmischen" wollen. In dieser Situation empfiehlt es sich ,ein Gespräch mit der pflegerischen/ärztlichen Leitung zu führen, um eine positive Zusammenarbeit herbeizuführen. Denn auch pflegende Angehörige müssen lernen, die Verantwortung für den zu Pflegenden zu teilen bzw. die Verantwortung für einen Zeitraum abzugeben.

Nicht nur im stationären, sondern auch im ambulanten Pflegebereich können Probleme zwischen Angehörigen und Pflegekräften entstehen. Im Rahmen der Krankenpflege-/Altenpflegeausbildung haben die Pflegeschüler nur ein begrenztes Maß an Unterrichtsstunden, in denen die spezielle Pflege bei einem Patienten mit Parkinson aufgegriffen wird (ca. fünf U-Stunden inkl. Filmmaterial).
Somit treffen Angehörige nicht selten auf Pflegekräfte, die nur über ein "Halbwissen" hinsichtlich der Parkinson'schen Krankheit verfügen.

Jetzt wäre es wichtig, wenn Angehörige und Pflegekräfte in der Lage wären, sich aufeinander abzustimmen. Ein guter Weg hierfür ist, eine Informationssammlung im Sinne einer pflegerischen Sozialanamnese gemeinsam mit den Angehörigen und Betroffenen zu entwickeln. Daraus resultierend sollte eine Pflegeplanung, die alle Beteiligten betrifft, erwachsen. Ferner ist eine Vermittlung von Fachwissen an Pflegekräfte durch erfahrene Fachkräfte vonnöten.

2.5 Krankengymnastische Sequenzen, die in die alltägliche Pflege eingebunden werden können

Bewegung ist für alle Menschen ein natürliches Grundbedürfnis. Hierbei wird der Kreislauf angeregt, die Beweglichkeit erhalten, um sich vital und ausgeglichen zu fühlen. Diese Funktionen sind bei Parkinson-Patienten oft Weitestgehend eingeschränkt. Allerdings können Pflegekräfte, Krankengymnasten und die Betroffenen selbst eingreifen, damit physiologische Bewegungsabläufe bei den Patienten möglichst lange erhalten bleiben können. Das heißt für den praktischen Umgang: Alltägliche Bewegungsabläufe werden durch die pflegenden Angehörigen, die Krankengymnasten und die behandelnden Pflegekräfte aufgegriffen und im Alltag trainiert.

Hierbei ist im Besonderen die Zusammenarbeit der verschiedenen Berufsgruppen enorm wichtig. Auch sollte durch Gespräche innerhalb der verschiedenen Berufsgruppen ein Kompetenzgerangel zu Lasten des Patienten vermieden werden.

In erster Linie muss den Betroffenen verdeutlicht werden, dass sie so lange wie möglich alle Bewegungsabläufe, die selbst zu machen sind, auch selbständig durchführen, um so lange es geht, die Grob- und Feinmotorik zu erhalten.
Neben Hilfen im Alltag wie Strumpfanzieher und Knöpfhilfen können auch gut in der Hand liegende Essbestecke die Eigenständigkeit hinsichtlich der Feinmotorik verlängern. Eine Greifzange ermöglicht größere Bewegungsfreiheit. Gehstock oder Rollator geben zusätzliche Sicherheit.

3. Therapie

Entsprechend der Pathologie der Erkrankung liegt der Schwerpunkt der Behandlung in der Substitution von Dopamin. Um möglichst hohe Wirkspiegel im Gehirn zu erreichen und eine Umwandlung von L-Dopa zu Dopamin bereits in der Peripherie zu verhindern, wird ein Decarboxylase-Hemmer in Kombinaltion mit L-Dopa verwendet (z.B. Isicom, Madopar, Nacom). Seit einigen Jahren sind auch retardierte Präparate verfügbar, die Schwankungen im Blutspiegel verhindern sollen und in Kombination mit konventionellen L-Dopa-Präparaten eingesetzt werden (Madopar HBS, Nacom retard).

Bei einem klassischen Morbus Parkinson sprechen die Patienten auf eine Therapie mit L-Dopa an. Sollte dies nicht der Fall sein, muss die Diagnose neu bedacht werden, wahrscheinlich handelt es sich dann um ein Parkinson-Syndrom anderer Genese. Durch eine L-Dopa-Therapie werden vor allem Akinese und Rigor gebessert, der Tremor kann nicht immer günstig beeinflusst werden.

Ein weiterer Therapieansatz besteht in der Verwendung von sogenannten Dopamin-Agonisten (Bromocriptin, Lisurid, Pergolid, Dihydroergocriptin, Cabergolin, Ropinirol, Pramipexol), welche direkt die postsynaptischen Dopaminrezeptoren stimulieren, aber auch über eine präsynaptische Aktivierung dopaminerger Rezeptoren zu einer Verringerung der Dopaminfreisetzung und damit des Dopamin-turn-over führen. Sie werden im Gegensatz zu L-Dopa nicht zu potentiell neurotoxischen Metaboliten abgebaut. Sie wirken wie L-Dopa gegen alle Hauptsymptome der Erkrankung und können mittlerweile gerade zu Beginn der Erkrankung als Monotherapie eingesetzt werden. Hierdurch kann die zusätzlich benötigte L-Dopa-Dosis niedriger eingestellt und Spätkomplikationen wie Wirkungsfluktuationen und Hyperkinesen möglicherweise verhindert werden.
Selegilin (z.B. Movergan, Deprenyl, Antiparkin) hemmt als Monoaminooxidase-Typ-B-Hemmer den intrazerebralen Dopaminabbau. Hierdurch werden die Wirkung und die Dauer der L-Dopa-Therapie verstärkt.

Anticholinergika (z.B. Tremarit) sind die ältesten in der Behandlung des Parkinson verwendeten Medikamente und werden z.T. bei tremordominanten Parkinson-Formen eingesetzt. Amantadine (PK-Marz) wirken als NMDA-Antagonisten (an Glutamat-Rezeptoren) und werden häufig in Kombination mit L-Dopa oder Dopaminagonisten eingesetzt. Ein weiterer wichtiger, direkt wirkender Dopaminagonist ist das Apomorphin, welches derzeit nur subkutan (z.T. auch als Nasenspray) verabreicht werden kann. Sein Wirkungseintritt erfolgt nach ca. zehn Minuten und kann besonders bei Wirkungsfluktuationen (on/off Phänomene) eingesetzt werden. Seit wenigen Jahren sind auch sogenannte COMT-Inhibitoren (derzeit nur Entacapone zugelassen) auf dem Markt. Ihr Wirkungsprinzip besteht in der Hemmung der Catechol-O-Methyltransferade (COMT), die beim Abbau von L-Dopa sowohl in der Peripherie als auch zentral eine wichtige Rolle spielt. Hierdurch wird die Verfügbarkeit von L-Dopa erhöht und damit die Wirkungsdauer verlängert.

Eine Therapie sollte sich nicht nur auf den Tag beziehen, sondern muss auch die Schlafgewohnheiten berücksichtigen. Viele Patienten müssen nachts zur Toilette und können diese dann oftmals wegen Unbeweglichkeit nicht rechtzeitig erreichen; deshalb sollte die dopaminerge Medikation auch die Nachtphasen miteinbeziehen.

Mangelnde Beweglichkeit im Bett und daraus resultierende, unbequeme Lagerung können eine Ursache von Schlafstörungen sein, eine andere die durch die Erkrankung ausgelösten Ängste und depressiven Verstimmungen. Nach genauer Rücksprache mit dem Patienten kann so die Ursache der Schlafstörung behoben bzw. adäquat medikamentös behandelt werden. Saroten-Retard (zusätzlich antidepressive Wirkung) oder Oxacepam (zuückhaltend!) können z. B. eingesetzt werden.

 

3.1 Vegetative Störungen

Sie sind leider nur wenig behandelbar, dennoch sollte ein Behandlungsversuch unternommen werden.

Eine der häufigsten, autonomen Begleiterscheinungen des Morbus Parkinson ist die orthostatische Hypotension. Beim Aufrichten aus dem Liegen oder Sitzen kommt es zu einem deutlichen Abfall des Blutdruckes und damit zum "Schwarz-Werden vor den Augen" oder gar zu Stürzen. Zur Diagnose sollte der Blutdruck zunächst im Liegen an beiden Armen und anschließend im Stehen gemessen werden (hierbei sollte der systolische RR nicht um mehr als 20 mm Hg abfallen). Ein langsames Aufstehen und die Bewegung der Beine und Füße auf der Stelle sollten mit dem Parkinson-Kranken besprochen und geübt werden. Ein häufig beobachteter Fehler besteht darin, dass die Parkinson-Patienten, wenn sie am Morgen noch sehr steif sind, vom Pflegepersonal zu schnell aus dem Bett geholt werden. Kommen Stürze häufig vor, dann sollten Kompressionsstrümpfe, am besten gleich -strumpfhosen, angepasst werden. Medikamentös sind Versuche mit Midodrin (Gutron), Fluorokortison (Astonin H) oder Etilefrin (effortil) möglich. Zusätzlich sollte eine salzhaltige Diät durchgeführt werden.. Der für den Patienten häufig sehr belastende Speichelfluss kann mit Anticholinergika behandelt werden

3.2 Nebenwirkungen der medikamentösen Behandlung

Übelkeit und Erbrechen sind die häufigsten Nebenwirkungen zu Beginn einer dopaminergen Therapie. Durch langsames Einschleichen der Medikation, insbesondere der Dopaminagonisten, kann dies jedoch meistens vermieden werden. Bei Bedarf kann zusätzlich Domperidon (Motilium) gegeben werden. Insbesondere bei der erstmaligen Anwendung von Apomorphin sollte drei Tage vorher prophylaktisch mit Domperidon behandelt werden. Eine Pypotension, Stimmungsschwankungen, Dyskinesien (abnorme, unwillkürliche Bewegungen, Zappeligkeit), optische Halluzinationen und Psychosen sind weitere, häufige Nebenwirkungen, die sich im Verlauf der Behandlung einstellen können.
L-Dopa induzierte Psychosen oder Halluzinationen sollten durch Reduktion der Parkinson-Medikation behandelt werden. Die Medikamente sollten in der folgenden Reihenfolge reduziert oder notfalls abgesetzt werden: Anticholinergika, Amantadin, Dopaminagonisten, L-Dopa. Des weiteren können Antipsychotika, wie z.B. Clozapin (Leponex, Ondansetron), gegeben werden. Nach langjährigem Verlauf der Erkrankung (ca. 10 - 15 Jahren) kommt es häufig zu einer gestörten Dosis-Wirkungs-Beziehung mit starken Wirkungsfluktuationen. Plötzliche Phasen der Beweglichkeit wechseln mit Phasen der Starre(on/off Phänomene), die die Patienten häufig ans Haus binden und pflegebedürftig werden lassen. Hier kann eine Umstellung der Medikation auf das Apomorphin oder Retardpräparate manchmal wirkungs-voll sein. Für Außenstehende sind die starken Dyskinesien sehr erschreckend; sie werden aber von den Patienten häufig gar nicht wahrgenommen, da dieser Zustand viel besser zu ertragen ist, als starr im Bett oder auf dem Stuhl zu sitzen. Deshalb werden die Parkinson-Medikamente häufig selbständig vom Patienten höher dosiert als vom Arzt verordnet. Bei der Einnahme von sogenannten Ergot-Dopaminagonisten(z.B. Bromocriptin, Pergolid) kann es in sehr seltenen Fällen zur Entstehung von Retroperitonealfibrosen, Pleuraerguß oder Ödemen kommen. Deshalb sollte vor Beginn einer Behandlung eine Thoraxübersichts-aufnahme erfolgen.

Infektionen, mangelnde Flüssigkeitszufuhr oder Stoffwechselstörungen können kurzfristig und plötzlich zu einer Verschlechterung der Parkinson-Symptomatik führen. Natürlich müssen diese Erkrankungen sofort und konsequent behandelt werden. Die Parkinson-Medikamente sollten aber in jedem Fall weiter gegeben werden, um eine lebensgefährliche, akinetische Krise (Bettlägerigkeit führt sehr schnell zur Lungenentzündung) zu verhindern. Gegebenenfalls muss eine Magensonde gelegt oder eine intravenöse Behandlung mit Amantadin (PK-Merz) begonnen werden. Die dann z.T. auftretenden Halluzinationen und Psychosen sind wenigstens nicht lebensbedrohlich und lassen sich oft leicht wieder therapieren. Bei Gabe von Leponex sind regelmäßige Blutbildkontrollen erforderlich.
Häufiges, starkes Schwitzen und mangelnde Flüssigkeitszufuhr können zu Elektrolytverlusten führen. Hypokaliämie und -natriämie lösen Krämpfe und Übelkeit aus. Mangelhafte Mund - und Zahnpflege erhöhen das Infektionsrisiko in diesem Bereich, was wiederum Schwierigkeiten bei der Nahrungsaufnahme zur Folge hat.

Medikamente, die eine Parkinson-Symptomatik auslösen bzw. verstärken können, sind z.B. Neuroleptika und Schlafmittel, die in vielen Pflegeheimen regelmäßig gegeben werden (Chlorpromazin, Haloperidol) und Antiemetika (Metoclopramid,Paspertin).

Symptome, die nicht oder nur sehr eingeschränkt zu behandeln sind: .

"freezing" Episoden .

Haltungsinstabilität .

Autonome Dysfunktionen:
Blasenfunktionsstörung, Darmfunktionsstörung, Sexualfunktionsstörung .

Sensorische Phänomene
Bei Depressionen sind Antidepressiva in geringer Dosis oft hilfreich; den Sprechstörungen ist ggf. mit Logopädie (Lee-Silverman-Methode) beizukommen.

3.3 Ergänzende Therapie

Krankengymnastik, Ergotherapie und Sprachtherapie sind ergänzende Therapieformen im Behandlungsplan, die regelmäßig durchgeführt werden sollten. Eine Übersicht vermittelt das Buch von Przuntek, H. und Th. Müller: Nichtmedikamentöse, adjuvante Therapie bei der Behandlung des Morbus Parkinson, Georg Thieme Verlag, Stuttgart - New York, 1999.

4. Schlusswort

Ohne ein ausreichend differenziertes und auf die jeweilige Institution abgestimmtes, medizinisches und pflegerisches Konzept kann eine gute individuelle Versorgungs- und Lebensqualität der Parkinson-Patienten nicht gewährleistet werden. Ziel dieses Curriculums kann es daher nur sein, einen "roten Faden" für Patienten, Angehörige und Pflegende zu schaffen, der einen Einstieg in den Umgang mit den speziellen Bedürfnissen und Sorgen des Patienten bedeutet.

Impressum

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Dr. med. Sabine Siggelkow Uhdestraße 4 30171 Hannover

Herausgeber:
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41464 Neuss
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Gestaltung:
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Druck: Druckhaus Dresden GmbH

Diese Pflegehinweise sind auch als Broschüre bei der dPV erhältlich