Name:
Geburtsdatum:
Wohnort:
Für den
Fall, dass für mich eine Betreuung eingerichtet werden muss,
möchte ich, dass
Name:..................................................Geburtsdatum:......................
Wohnhaft:.........................................
Telefon:................................
ersatzweise
Name:........ ..................................... Geburtsdatum:.....................
Wohnhaft:........................................... Telefon:..................................
diese Aufgabe übernimmt.
Ich möchte,
dass mein in der anliegenden Patientenverfügung (-testament)
geäußerter Wille konsequent beachtet wird.*
Ich möchte im Pflegefall solange wie möglich und zumutbar zu Hause
versorgt werden.* Ich
möchte gern weiterhin regelmäßigen Kontakt zu
meinen Enkelkindern haben.*
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Datum
und Unterschrift der Verfasser / des Verfassers
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Ich/Wir
bestätige(n)mit meiner/unserer Unterschrift, dass Herr/Frau
Die Verfügung im Vollbesitz ihrer / seiner geistigen Kräfte verfasst hat.
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Unterschrift(en) des / der Zeugen mit Ort und Datum. Zusätzlich
Angabe des Namens des Geburtsdatums und des Wohnortes.
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* Beispiele: Unzutreffendes bitte streichen. Eigene Wünsche anfügen.